하인리히의 재해 연속성 이론 (feat. 도미노이론, 1:29:300)

오늘은 위험성평가에 이어 간단히 산업안전 이론에 대해 정리하고자 한다.

안전관리자라면 반드시 숙지하고 있어야 할 재해 연속성 이론이다.

재해 연속성 이론이 내포하는 의미가 무엇인지 알아야 안전관리의 철학이 만들어지므로 매우 중요한 내용이라 볼 수 있다. 뿐만 아니라 안전기술사 단골문제이기도 하므로 자신만의 언어로 정리하길 추천한다.

 
 

1. 하인리히의 법칙

허버트 윌리엄 하인리히(Herbert William Heinrich)는 산업안전 학문의 기틀을 마련한 사람이라고 해도 과언이 아니다. 놀랍게도 하인리히는 안전이나 공학을 전공한 사람이 아니라 보험사* 직원이었는데, 손실통제 부서에서 근무를 한 덕에 다양한 사고 사례를 접하게 되었고 보험금 지급률을 낮추기 위해 왜 사고가 나게 되었는지를 연구하게 되었다.

* 1800년대에 설립된 Travelers Insurance Company로 현재까지 미국에서 운영되고 있는 보험회사

그 결과로 1931년 <산업재해 예방 : 과학적 접근>이라는 책을 펴내게 되었고 여기에 소개한 통계적 법칙이 하인리히의 법칙으로 불리는 그 유명한 1:29:300이다.

 

< 하인리히의 1:29:300 >

 

안전관리를 하는 사람뿐만 아니라 회사의 관리자급 직원이라면 이 법칙은 거의 기본상식으로 알고 있다.

1건의 중상(중대사고)이 발생하기 전에 29건의 경상(경미한 사고)이 있으며 그 이전에는 사고로 이어지지 않았던 300건의 무상해사고가 존재한다는 내용이다.

우리가 이 비율에 대해 알 필요는 없다. 그 이유는 나중에 나오겠지만 버드라는 사람이 1:10:30:600이라는 숫자로 변형하기도 하고 사회구조나 산업에 따라 그 비율은 달라질 수 있기 때문이다.

(하인리히는 1920년대 발생한 사고를 토대로 연구했으니 100년이 지난 지금은 그 수치가 당연히 달라질 수 있으며 그 주장의 근거적 통계가 없어 학자들 사이에서도 의견이 분분함.)

그런데 우리가 주목해야 할 것은 1건의 중상(대형사고)이 아니라 29건의 경상과 300건의 무상해사고이다. 소 잃고 외양간 고치는 것이 아니라 미리미리 아차사고와 경미한 사고에 대해 개선대책을 수립하여 안전한 상태로 유지하는 것이 중대사고를 막는 지름길일 것이다.

따라서 하인리히가 하고자 했던 얘기한 것은 1:29:300이라는 숫자보다도 산업재해를 예방하는 방법론에 가깝다고 봐야 한다. 작은 재해를 방치했더니 큰 재해가 되어 돌아왔다. 이것이야말로 나비효과가 아닌가. 기업의 안전경영체계의 허점을 개선하지 않고 방치할 경우 돌이킬 수 없는 큰 재해가 되어 돌아올 수도 있는 것이다.

 

[참고사항]

* 버드는 1976년에 산업재해방지론이라는 저서에서 하인리히의 법칙을 수정하여 자신만의 법칙을 만들었다.

< 1(중상) : 10(경상) : 30(물적 손실사고) : 600(무손실 무상해사고) >

하인리히의 법칙에서 무상해사고를 물적손실사고와 무손실 무상해사고로 구분한 점이 다른 점이다.

 

2. 재해 연속성 이론 (도미노 이론)

< 하인리히의 도미노 이론 >

 

하인리히는 재해가 마치 도미노가 쓰러지듯이 5단계를 거쳐 발생한다고 주장했다. 도미노가 연속적으로 쓰러지는 것을 막기 위해서는 중간의 핀을 제거하는 것이 좋은데, 하인리히는 3단계인 불안전한 행동과 불안전한 상태를 제거함으로써 사고를 예방할 수 있다고 주장했다.

다음은 도미노 이론에 대한 설명이다.

 

 1) 사회적 환경과 유전적 요소

가장 첫 번째 단계로 잘못된 사회제도, 불안전한 상태를 인지하지 못하는 분위기, 교육의 부재 등 사회적 분위기와 예전부터 내려온 유전적 요인들이 위험을 초래한다는 것이다.

 

 2) 개인적 결함

두 번째 단계로 개인의 안전하지 못한 행동을 주요 요인으로 꼽고 있다. 지식과 기능의 부족, 태도 불량, 숙취, 불면, 피곤한 상태 등 개인이 가진 결함이 사고의 기본원인이다는 것이다.

 

 3) 불안전한 행동(88%)과 불안전한 상태(10%)

사고를 직접 일으키는 직접원인에 해당하는 것으로 이것을 제거함으로써 사고를 예방할 수 있다고 주장했다.

 

(1) 불안전한 행동

보호구 미착용, 방호장치 제거 및 무력화, 작업절차 미준수 등이 여기에 해당하며 전체 사고의 88%를 차지함

 

(2) 불안전한 상태

불량한 작업장, 정리정돈 상태 불량, 방호장치 성능 미달, 보호구 미지급, 개구부 방치 등 사고를 유발할 수 있는 기계, 기구, 설비 등의 상태를 말하며 전체 사고의 10%를 차지함

* 나머지 2%는 천재지변, 불가항력에 의한 것으로 예방이 불가능한 것.

 

 4) 사고

불안전한 행동과 불안전한 상태를 미처 제거하지 못하여 사고가 발생

 

 5) 상해

사고의 결과로 근로자나 사람이 부상 또는 질병을 입게 된다.

사고 발생에는 원인이 있으나 사고의 결과는 우연에 의해 작용하므로 사고의 결과가 무상해사고 또는 경상으로 이어질 수도, 중대재해로 이어질 수도 있다.

 

현재와 다르게 1920년대에는 사고의 원인을 개인과 사회로 치부하는 경향이 있었다는 것을 알 수 있다. 아무래도 지금보다 안전의식과 문화가 낮았을 테니 사고의 책임을 개인에게 돌리는 게 합리적이라고 생각했을 것 같다.

 

 

3. 수정 도미노 이론 (신도미노)

시대가 흘러 1970년대에는 새로운 관점의 안전관리 이론이 싹트게 된다.

바로 버드가 하인리히의 도미노 이론을 수정하여 자신의 저서에 발표한 것이다.

 

< Updated Domino Sequence (Bird and Loftus, 1974) >

 

1) 관리의 부족 (Lack of Control)

하인리히와 다르게 버드는 재해의 1차적 요인이 관리의 부족이라고 주장했다. 사회적 결함이나 유전적 요인이 아니라 회사나 정부에서 관리를 제대로 하지 않은 것이 모든 재해의 시작이라고 말이다.

 

2) 기본원인 (Basic Causes)

기본원인에는 크게 2가지가 있으며 4M*으로 파악이 가능하다.

*4M : Man, Machine, Management, Media

 (1) 개인적 요인 : 지식 및 기능의 부족, 작업자의 육체적, 정신적 문제 등

 (2) 작업상 요인 : 기계설비의 결함, 부적절한 작업 기준, 작업과 적성 미고려 등

 

3) 직접원인 (Immediate Causes)

직접원인은 불안전한 행동과 불안전한 상태로 하인리히의 이론과 동일하다

 

4) 사고 (Incident)

하인리히의 이론과 동일

 

5) 상해 (Loss)

하인리히의 이론과 동일

 

현대사회에서 사고가 발생하는 메커니즘은 하인리히보다 버드의 이론에 더 가깝다. 그 이유는 하인리히의 재해의 기본원인을 근로자 개인으로 지목했으나 버드의 경우는 관리에 문제가 있었다고 주장했기 때문이다. 이제는 사고가 근로자의 부주의나 과실에 의해 발생한 것이라 여겨선 안되며 사회와 회사의 시스템에 의한 사고 예방의 개념이 정립되어야 한다.

따라서, 모든 사고의 원인과 그 해결방법은 근로자에게 보호구를 착용하거나 매뉴얼을 바꾸는 간접적 방안이 아니라 작업 자체를 안전하게 바꾸거나 위험성을 제거하는 방향 혹은 방호장치를 설치해서 사고 자체가 발생하지 않도록 하는 직접적 방안으로 마련해야 한다.

 

[핵심 내용정리]

구분	하인리히	버드
재해 연속성 이론	1차 : 사회적 환경과 유전적 요소 2차 : 개인적 결함 3차 : 직접원인 4차 : 사고 5차 : 상해	1차 : 관리의 부족 2차 : 기본원인 3차 : 직접원인 4차 : 사고 5차 : 상해
재해 발생 비율	1:29:300	1:10:30:600
재해의 근본원인	개인적 결함	관리적 결함
해결방안	직접원인(불안전한 행동, 불안전한 상태) 제거	기본원인(개인적 요인, 작업상 요인) 해결
비고	현대사회의 안전관리에는 버드의 이론이 더 적합함. (직접원인을 제거해도 사고는 발생하므로 그 내면의 기본원인을 제거해야 사고를 예방할 수 있음.)

 

< 하인리히의 도미노 이론 >

<버드의 수정 도미노 이론 >